ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України
			29 травня 2013 року № 435
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
		Форма первинної облікової документації
		№ 079/о
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма		ЗАТВЕРДЖЕНО
		Наказ МОЗ України
Код за ЄДРПОУ									№
МЕДИЧНА ДОВІДКА на дитину, яка від’їжджає в дитячий заклад оздоровлення та відпочинку
1. Прізвище, ім’я, по батькові дитини
								2. Вік
3. Місце проживання батьків (законних представників)
______________________________________________ ,				телефон
4. Найменування загальноосвітнього навчального закладу ______________________________________ ____________________________________________ ,		клас				_____ ,	район			____________ ,
найменування закладу охорони здоров’я
5. Стан здоров’я (якщо знаходиться під диспансерним наглядом, вказати діагноз за МКХ-10), наявність алергічних захворювань
6. Перенесені інфекційні захворювання (кір, скарлатина, кашлюк, епідемічний паротит, вірусні
гепатити, вітряна віспа, дизентерія)
7. Проведені щеплення (проти дифтерії, кашлюка, правця, кору, вірусного гепатиту, БЦЖ, туберкулінові проби 2 ТО в динаміці тощо) із вказівкою дат їх проведення
8. Результати огляду на педикульоз і коросту:
9. Наявність довідки про відсутність контакту з інфекційними хворими
10. Фізичний розвиток,
фізкультурна група
11. Рекомендований режим
Дата видачі довідки	«____»_________________ 20______року
Лікар-педіатр або лікар загальної практики-сімейний лікар
					(прізвище, підпис)

Заповнюється лікарем дитячого закладу оздоровлення та відпочинку
12. Стан здоров’я і перенесені захворювання під час перебування в дитячому закладі оздоровлення та відпочинку:
13. Контакт з інфекційними хворими:
14. Ефективність оздоровлення в дитячому закладі оздоровлення та відпочинку:
Загальний стан
Вага при надходженні			Вага при від’їзді
Динамометрія
Спірометрія
Дата «______» _________________ 20____ року
	Лікар
	оздоровчого табору
		(прізвище, підпис)
Довідка підлягає поверненню в заклад охорони здоров’я за місцем спостереження дитини.